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プロジェクト参加には審査基準がございます。
ご不明点や詳細については、お電話にてお気軽にお問い合わせください。
24時間以内に当院からのお返事がない場合、(拒否設定など)何らかの不具合が考えられます。
大変お手数ではございますが、お電話にてご連絡ください。
入力されたメールアドレス宛に自動受付メールが届きます。
ドメイン『@keisei-cs.com』からのメールを受信できるようにしてください。

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募集内容
執刀医	小西医師詳細もしくは上尾医師詳細
お名前※必須
ふりがな※必須
生年月日※必須
電話番号※必須	日中にご連絡可能な番号を半角数字でご記入ください。ハイフン（-）は不要です。
Eメール※必須	Gmailなど、PCからのメール受信が可能なメールアドレスのご記入を推奨いたします。携帯キャリアメールで、ドメイン指定受信を設定されている方は、@keisei-cs.comを受信できるよう設定してください。
ご希望の医院※必須
ご希望日時について	下記日程は、休診のため予約をお取りする事ができません。心斎橋院：4月22日（水）京橋院：4月15日（水）21日（火）梅田院：4月18日（土）24日（金）第1希望日、第2希望日、第3希望日は、それぞれ別の日を選択してください。 3日以内のご予約に関しては、お電話にて承ります。
第1希望日時※必須	希望日
第1希望日時※必須	希望時間
第2希望日時※必須	希望日
第2希望日時※必須	希望時間
第3希望日時	希望日
第3希望日時	希望時間
当日の施術について	※チェックを入れなかった場合、来院当日はカウンセリングのみのご案内になります。
当日の施術について	当日施術を希望します
具体的な治療内容、ご質問、連絡事項など

後日、ご案内可能なお日にちをメールにてご連絡させていただきます。

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フォームの送信ができない場合はお電話 06-6252-5650（または京橋院 06-6242-5620・梅田院 06-6342-5650）にてお問い合わせください。

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