未成年の方へ

未成年の方が手術を受けられる場合、
保護者の方の同意が必要となります。

ご来院時に、保護者の方に同伴していただくか、下のリンク先にある親権者同意書を印刷の上、ご記入していただき、当院へご持参ください。
同意書には、保護者の方の直筆で保護者の方の署名と認印( シャチハタ不可) の押印が必要です。プリントアウトができない場合は、お手数ですが、保護者の方に白紙に一字一句同じものを書き写していただき、必ず保護者の方の署名と認印(シャチハタ不可)の押印をし、そちらをご持参ください。
また、その場で保護者の方に電話で確認をさせていただく場合がありますので、ご協力の程よろしくお願いいたします。

親権者同意書はこちら(PDF)

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