症例モニター申込フォーム

以下より現在募集中の症例モニターを確認いただけます。

※ご予約のキャンセルはキャンセルポリシーをご確認の上、前日の営業時間内（10:00～19:00）までにご連絡ください。
メールでのキャンセルのご連絡は受付いたしかねますので、ご了承ください。

お電話または下記フォームより承ります。

モニターに関しては審査基準がございます。
ご希望の方は電話にてお問い合わせください。
24時間以内に当院からのお返事がない場合、(拒否設定など)何らかの不具合が考えられます。
大変お手数ではございますが、お電話にてご連絡ください。
入力されたメールアドレス宛に自動受付メールが届きます。
ドメイン『@keisei-cs.com』からのメールを受信できるようにしてください。

下記入力に間違いがないかご確認ください。

モニター募集一覧※必須	申し込みたい症例モニターをチェックしてください。鼻フルシリコンバッグ豊胸（菅野Dr）ハイブリッド豊胸（菅野Dr）乳房縮小・吊り上げ（菅野Dr）鼻（プチ整形以外）（菅野Dr）脂肪吸引（顔以外）（菅野Dr）エラ骨切り（田川Dr）オトガイ形成（田川Dr）ホホ骨切り（田川Dr）鼻中隔延長（肋軟骨移植 or 両耳耳介軟骨）（田川Dr）豊胸（ハイアコープ）（小西Dr）あご下の脂肪吸引（小西Dr）二重全切開（上尾Dr）目頭切開（上尾Dr）眉下切開（上尾Dr）二重埋没＋眉下切開（川﨑Dr）口唇縮小（上/下/両方）（川﨑Dr）目の下脱脂（川﨑Dr）糸リフト（猶塚Dr）二重埋没3点留め＋涙袋（猶塚Dr）目の上脱脂（清水Dr）目の下脱脂（清水Dr）二重埋没法（鬼頭尚也Dr） ※「目の上脱脂（清水Dr）」モニターを希望の方は、別途二重埋没法の料金が必要となります。
お名前※必須
ふりがな※必須
生年月日※必須
電話番号※必須	日中にご連絡可能な番号を半角数字でご記入ください。ハイフン（-）は不要です。
Eメール※必須	Gmailなど、PCからのメール受信が可能なメールアドレスのご記入を推奨いたします。携帯キャリアメールで、ドメイン指定受信を設定されている方は、@keisei-cs.comを受信できるよう設定してください。
ご希望の医院※必須
ご希望日時について	下記日程は、休診のため予約をお取りする事ができません。心斎橋院：1月1日（木）2日（金）3日（土）28日（水）京橋院：1月1日（木）2日（金）3日（土）12日（月祝）18日（日）梅田院：12月17日（水）24日（水）27日（土） 1月1日（木）2日（金）3日（土）7日（水）10日（土）12日（月祝）31日（土）第1希望日、第2希望日、第3希望日は、それぞれ別の日を選択してください。 3日以内のご予約に関しては、お電話にて承ります。
第1希望日時※必須	希望日
第1希望日時※必須	希望時間
第2希望日時※必須	希望日
第2希望日時※必須	希望時間
第3希望日時	希望日
第3希望日時	希望時間
当日の施術について	以下の症例モニターのみ、ご来院いただいた当日の施術が可能です。【当日施術可】二重埋没3点留め＋涙袋（猶塚Dr）、糸リフト（猶塚Dr）、目の上脱脂（清水Dr）、二重埋没法（鬼頭尚也Dr）ご希望の方は、次の項目にチェックを入れてください。 ※チェックを入れなかった場合、来院当日はカウンセリングのみのご案内になります。 ※上記以外の、他の症例モニターは全て、来院当日はカウンセリングのみのご案内になります。
当日の施術について	当日施術を希望します
具体的な治療内容、ご質問、連絡事項など

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フォームの送信ができない場合はお電話 06-6252-5650（または京橋院 06-6242-5620・梅田院 06-6342-5650）にてお問い合わせください。

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