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未成年の方へ　親権者同意書
未成年の方がご手術を受けられる場合、保護者の方の同意が必要となります。

来院時に同伴して頂くか同意書をお持ち下さい。

同意書には、直筆で保護者の方のお名前と認印（シャチハタ不可）をお願い致します。

同意書〔PDF形式〕・・・こちらをプリントアウトしてご記入ください。
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