未成年の方へ(親権者同意書)

未成年の方が手術を受けられる場合、保護者の方の同意が必要となります。
ご来院時に、保護者の方に同伴して頂くか、下のリンク先にある親権者同意書を印刷して記入して頂き、医院へご持参ください。
同意書には保護者の方の直筆保護者の方の署名と認印(シャチハタ不可)の押印を必ずお願い致します。

プリントアウトが出来ない場合、お手数ですが保護者の方に白紙に一字一句同じものを書き写していただき、必ず保護者の方の署名と認印(シャチハタ不可)の押印をし、それをご持参ください。

また、その場で保護者の方に電話で確認させていただく場合があります。
その際はご協力の程よろしくお願いいたします。
親権者同意書〔PDF形式〕
親権者同意書のファイルが開けない方は以下のリンクよりADOBE READERをダウンロードして下さい。
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